Massimo Zeuli Iforex

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DailyForex solo uma guida che fornisce diverso informazioni, che lascia lutente libero di decidere se seguire o meno le nostre raccomandazioni, consulte o fórum nostro ei nostri blogs. Chordoma: características clínicas, gerenciamento e prognóstico de uma série de casos de 25 pacientes. A cirurgia adequada ainda permanece O único tratamento curativo do cordoma. Foram relatados dados clínicos interessantes sobre doença avançada com terapias direcionadas molecularmente. Descrevemos o resultado clínico de uma série de pacientes com cordoma seguidos no Regina Elena National Cancer Center de Roma de 2004 a 2008. Vinte e cinco pacientes consecutivos com sacral (11 pacientes), coluna vertebral (13 pacientes) e base do crânio (1 paciente) O cordel foi para a nossa observação. Seis pacientes (24) tiveram doença primária, 14 (56) uma doença recorrente e 5 (20) uma disseminação metastática. A cirurgia foi a principal opção para o tratamento em 22 dos 25 pacientes. As margens cirúrgicas foram amplas em 5 (23) e intralesional em 17 (77) pacientes 3 em 4 pacientes tratados internamente obtiveram largas margens. Após a primeira cirurgia, a radioterapia (prótons ou fótons de alta energia) foi entregue a 3 pacientes. Um dos 5 pacientes com margens amplas continua sem evidência de doença aos 20 meses da cirurgia 2 pacientes morreram sem evidência de doença após 3 e 36 meses após a cirurgia. Dezesseis dos 17 (94) pacientes com margens intralesionais sofreram progressão local em uma época mediana de 18 meses com uma sobrevida livre de progressão local de 47 anos de 47. A taxa de sobrevida livre de metástase de 5 anos foi de 78,3. Dezessete pacientes com doença metastática localmente avançada ou que expressam o receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGFR) foram tratados com mesilato de imatinib. A RECIST estabilização da doença foi a melhor resposta observada em todos os casos tratados. O alívio da dor com redução no uso de analgésicos foi obtido em 6 dos 11 pacientes sintomáticos (54). As taxas de sobrevivência de 5 e 10 anos de toda a série de pacientes foram de 76,7 e 59,7, respectivamente. Conclusões Apesar do progresso das técnicas cirúrgicas e dos resultados obtidos com terapia direcionada, é necessário mais esforço para um melhor controle da doença. A experiência específica da equipe terapêutica multidisciplinar é, no entanto, essencial para alcançar o sucesso dos pacientes. Antecedentes O Chordoma é um tumor ósseo maligno primário, de baixo grau e baixo, que resulta de remanescentes de notocórdios primitivos do esqueleto axial. Isso representa 1-4 de todos os tumores esqueléticos primários e sua taxa de incidência é inferior a 0,1 por 100.000 habitantes por ano 1. 2. Devido à sua origem ectodérmica, o cordoma não é propriamente um sarcoma, mesmo que tenha sido clinicamente retido e classificado como sendo um tumor primário de osso 3. O sacro representa o local de origem anatômico mais comum, responsável por 50-60 de todos os casos, seguido da região base do crânio (esfeno-occipitalnasal) (25-35 dos casos), das vértebras cervicais (aproximadamente 10 dos casos) e do toracolombar Vértebra (aproximadamente 5 dos casos) 4. O comportamento biológico de Chordoma é caracterizado por um crescimento local agressivo, geralmente lento, com tendência baixa a tardia na metastatização para locais distantes, incluindo o pulmão, osso, tecido mole, linfonodos, fígado e pele 4. Embora seja considerado de baixo potencial metastático, no entanto, até 40-60 dos pacientes são relatados para desenvolver metástases à distância ao longo de sua doença 5 7. A cirurgia larga adequada continua a ser a pedra angular do tratamento do cordoma, mesmo que as margens seguras sejam frequentemente difíceis de obter devido aos seus locais anatômicos de origem. A realização de margens cirúrgicas negativas se correlaciona positivamente com a taxa de recidiva local e sobrevida 8 10. A radioterapia convencional com fótons de alta energia é pouco ativa e precisa, além disso, ser administrada em doses até 60-65 Gy 11. Pode oferecer algum benefício temporário no controle da doença em pacientes com cirurgia inadequada (ou seja, margens próximas ou positivas) ou, como tratamento exclusivo, em pacientes com doença inoperável não resecável. A radioterapia de protões pode ter sucesso em oferecer um melhor controle de tumor e menos efeitos colaterais, mesmo que ainda não esteja prontamente disponível em comparação com radioterapia de feixe externo 12. A sensibilidade à quimioterapia é muito baixa e, geralmente, é relatada no pequeno subgrupo de pacientes com descorifes dentários diferenciados de alto grau com agentes ativos em sarcomas de alto grau 13. O chordoma sobre-expressa o receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGFR) - e sua forma fosforilada, indicando a ativação constitutiva 14. Um ensaio de fase II com inibidor de tirosina quinase imatinib meisato (IM) a 800 mg de dose diária em 55 pacientes com descalcificação ou metomas descontínuas, mostrou uma taxa de benefício clínico (resposta completa mais resposta parcial mais doença estável 6 meses) de 73 com 38 de Pacientes livres de progressão aos 1 ano 15. O alívio subjetivo da dor foi relatado por 64 dos 39 pacientes sintomáticos. Outros agentes molecularmente visados ​​(cetuximab, gefitinib) e terapia antiangiogênica com talidomida foram testados em casos únicos de cordomes com resultados interessantes 16. 17. Neste relatório, apresentamos uma análise das características clínicas, tratamento multidisciplinar e prognóstico de 25 pacientes consecutivos com cordoma observado em nosso centro de câncer de fevereiro de 2004 a dezembro de 2008. População do paciente Além de alguns casos isolados que necessitam de tratamento cirúrgico ao longo dos anos, A abordagem clínica multidisciplinar sistemática aos pacientes afetados pelo cordoma iniciou-se no Regina Elena National Cancer Institute de Roma (Itália) em conjunto com o Departamento de Cirurgia Ortopédica em 2004. Nosso estudo centrou-se em 25 casos consecutivos observados entre fevereiro de 2004 e dezembro de 2008 e seguidos pelo mesmo Equipe de especialistas (cirurgiões ortopédicos, oncologistas médicos, radioterapeutas, patologistas e radiologistas), particularmente dedicada ao manejo de sarcomas de tecido ósseo. As tabelas médicas foram consultadas para obter os seguintes dados: sexo, idade, história clínica anterior, tipo de cirurgia com descrição das técnicas realizadas em nosso centro, tipo de radioterapia, tratamentos médicos (quimioterapia, agentes direcionados), desfecho funcional e controle da dor. Sete dos 25 pacientes de nossa série de casos foram matriculados em um estudo prospectivo multicêntrico de fase II 15 com IM e 9 outros pacientes receberam o medicamento dentro de um protocolo de acesso expandido ao uso de IM. Ambos os estudos foram aprovados pelo Comitê Ético local do nosso Instituto do Câncer e o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes que participaram dos ensaios clínicos. A revisão do quadro retrospectivo foi aprovada pelo conselho de revisão institucional do Regina Elena Cancer Institute. Procedimentos cirúrgicos Em nosso centro, a cirurgia primária foi realizada em duas operações separadas. A primeira cirurgia implicou a utilização de uma abordagem anterior isolando os feixes neurovasculares e dissecando-os da parte anterior da massa. A segunda operação envolveu uma ressecção e excisão em massa adotando uma abordagem posterior 18. 19. Durante a primeira abordagem, uma malha Gore-Tex é colocada entre os feixes neurovasculares e a parte anterior da massa para diminuir o risco de adesão durante a segunda operação. Um período de tempo de 2-3 semanas decorrido entre a primeira e a segunda abordagem, a fim de permitir a recuperação dos pacientes. Avaliações biológicas Devido à possibilidade de tratar pacientes com MPGFR positivo localmente avançados, inoperáveis ​​ou metastáticos com IM no contexto de um ensaio clínico prospectivo de fase II 15 e um protocolo de acesso expandido subsequente, determinação imuno-histoquímica de PDGFR-, juntamente com PDGFR - e c - kit, foram realizados em nosso Departamento de Patologia. As amostras tumorais de três pacientes que foram encontradas PDGFR-negativas na imuno-histoquímica foram então encaminhadas para o Departamento de Patologia do Instituto Nacional do Câncer de Milão (Itália) para determinar a presença de ligando PDGFR. Foi obtido consentimento informado por escrito de todos os pacientes inscritos nos ensaios clínicos com IM. Análise estatística Os pacientes que foram seguidos em nosso centro foram planejados para serem submetidos a uma varredura MRICT do site primitivo a cada 3 meses nos primeiros 2 anos, a cada 6 meses para os 3 anos seguintes e depois todos os anos a partir de então. Uma varredura de tórax de tórax e varredura de USCT de abdome-pelve foram realizadas a cada 6 meses, enquanto uma análise de osso foi planejada a cada 1 ano. Para aqueles pacientes que operaram com margens amplas (WM), o tempo decorrido da cirurgia primária para a documentação instrumental da recaída local foi referido como tempo para recorrência local. Para pacientes com margens intralesionais (ILM), o tempo desde a cirurgia primária até a documentação instrumental clínica da progressão local da doença foi definido como o tempo para a progressão local. O tempo para metástases distantes foi calculado a partir do momento do primeiro diagnóstico do cordoma para a documentação da doença em qualquer local distante. A sobrevivência global foi calculada desde o momento do primeiro diagnóstico até o momento da morte por qualquer causa. A sobrevivência global e sem doença foi calculada pelo método de Kaplan-Meier. Doentes e características da doença De fevereiro de 2004 a dezembro de 2008, 25 pacientes com várias fases da doença foram encaminhados para o nosso instituto de câncer (Tabela 1). Dezoito pacientes eram do sexo masculino e 7 pacientes eram do sexo feminino. A idade mediana no diagnóstico era de 62 anos (faixa: 40-77 anos). O local de origem do cordoma foi o sacro em 11 pacientes, a coluna vertebral em 13 pacientes (10 localizados na coluna lombar, 2 no cervical e 1 na coluna torácica) e a base do crânio em 1 paciente. No momento da nossa primeira observação, 6 pacientes (24) tinham doença primária, 14 pacientes (56) apresentavam doença residual local residual, três (12) pacientes desenvolveram metástases à distância após recidiva local e dois pacientes (8) apresentaram apenas lesões metastáticas. Características do paciente na primeira observação. A dor eo comprometimento neurológico foram os sintomas de pré-diagnóstico mais comuns. A cirurgia primária foi realizada em 22 dos 25 pacientes. Três pacientes foram submetidos somente a biópsia diagnóstica. Especificamente, um paciente com localização de sacro foi considerado resecável, mas inoperável devido à idade (74 anos), um outro paciente não foi operado para extensão local da doença e o último morreu por mau estado geral de saúde após uma peritonite após O primeiro tempo cirúrgico para o isolamento dos feixes vasculares anteriores. No momento da cirurgia primária, WM e ILM foram obtidos em 5 (23) e 17 (77) pacientes, respectivamente. Quatro pacientes, todos afetados pelo cordoma sacral, foram tratados principalmente em nosso centro de câncer obtendo WM em três deles. A complicação mais freqüente para pacientes internados foi a deiscência posterior da ferida, ocorrendo em três pacientes. A ocorrência de trombo-embolia venosa profunda e hemorragia cerebral levou a uma morte de pacientes sem evidência de doença após três meses após a cirurgia. Radioterapia Onze pacientes (44) foram submetidos à radioterapia. A radioterapia convencional convencional e de próton foi entregue a um e dois pacientes com ILM após cirurgia primária, respectivamente. A radioterapia paliativa (convencional ou estereotáxica) foi realizada em oito pacientes. Tratamentos médicos A análise imuno-histoquímica (IHC) para PDGFR - foi obtida de 19 pacientes e 16 deles foram testados. Os blocos embutidos em parafina dos três pacientes negativos foram encaminhados para o Departamento de Patologia do Instituto Nacional do Câncer de Milão (Itália) para determinar a presença de ligando cognitivo PDGFR que resultou positivo. A análise de IHC para PDGFR - mostrou-se positiva em 6 de 9 e c-kit em 3 dos 9 pacientes testados, respectivamente. Dezesseis pacientes com doença de expressão de PDGFR inoperável ou metastática não resecável foram tratados em nosso centro com IM no contexto de um estudo clínico prospectivo de fase II (7 pacientes) e um protocolo de acesso expandido subseqüente (9 pacientes). Um paciente com recorrência localmente irresecável foi tratado com IM em um centro externo. O tratamento ainda está em curso em 6 pacientes. A RECIST estabilização da doença foi a melhor resposta observada em todos os casos tratados. O alívio da dor com redução no uso de analgésicos foi obtido em 6 dos 11 pacientes sintomáticos (54). Uma resposta metabólica, expressa como um decréscimo de valor de absorção padrão (SUV) na varredura de emissão de positôrons F-18-fluorodeoxi-D-glicemia total (FDG PET), foi observada em 2 de 10 pacientes avaliáveis. As imagens de varredura PET FDG documentando a resposta metabólica de um paciente estão ilustradas na Figura 1. A dose total de 800 mg por dia foi mal tolerada por longos períodos e a maioria dos pacientes foi submetida a uma redução de dose para 400-600 mg por dia. Os efeitos colaterais de dose mais comuns foram retenção de líquidos, toxicidade gastroenterérgica e reações cutâneas. Resposta metabólica de um paciente tratado com mesilato de imatinib. Comparação de imagens de FDG PET pré (a, b) e pós-(c, d) três meses de terapia. Após a progressão na terapia de MI, um paciente recebeu cisplatina semanal em combinação com IM e outro paciente entrou em um protocolo experimental de segunda linha com o inibidor de tirosina quinase nilotinb (AMN 107) fora de nosso centro. Um paciente foi tratado com IM e, posteriormente, com o alvo de mamífero do inibidor de rapamicina (mTOR) sirolimus no contexto de ensaios clínicos fora de nossa instituição. Na tabela 2 são indicados os tratamentos médicos recebidos pelos pacientes e as configurações correspondentes da doença. Tratamentos sistêmicos e estabelecimento de doenças. CT: IM quimioterapia: mesilato de imatinib. Recaída local e metástases O intervalo médio de seguimento foi de 48 meses (intervalo: 2-150). Um dos 5 pacientes com WM ainda está sem evidência de doença aos 20 meses da cirurgia. No que diz respeito aos quatro pacientes restantes, dois morreram sem evidência de doença após 3 e 36 meses da cirurgia, um desenvolveu uma doença metastática distante sem recorrência local após 90 meses e a última desenvolveu uma recaída local e distante da doença aos 6 meses Da cirurgia. Dezesseis de 17 (94) pacientes com ILM sofreram uma primeira progressão local da doença após uma mediana de tempo de 18 meses a partir da cirurgia primária. A sobrevivência livre de progressão de 2 anos deste subgrupo foi de 47. Apenas um paciente com cirurgia intralesional é realmente sem evidência radiológica de progressão local aos 7 meses após a ressecção. Tendo em conta todos os pacientes tratados cirurgicamente (WM mais ILM), o tempo médio para a primeira evidência de progressão local recorrente de doença foi de 26 meses com uma sobrevivência livre de progressão local de 53 anos de 53 (Figura 2). Sobrevida livre de progressão local de todos os pacientes tratados com cromatoma tratado cirurgicamente. O número médio de recidivas locais por paciente foi de 1 (intervalo: 1-3). Todas as recidivas locais foram tratadas com cirurgia, exceto em três casos tratados exclusivamente com radioterapia. Atualmente, sete pacientes (28) desenvolveram uma doença metastática em uma mediana de tempo de 81 meses após o primeiro diagnóstico de cordoma. A sobrevivência livre de metástase à distância de 5 anos foi de 78,3. Os locais de envolvimento metastático eram pulmão (3 pacientes), osso (3 pacientes), tecidos moles (3 pacientes) e fígado (1 paciente). A taxa de sobrevivência de 5 anos e 10 anos de toda a série foi de 76,7 e 59,7, respectivamente (Figura 3). A sobrevivência global mediana não foi alcançada. Dois pacientes operados com margens largas morreram sem evidência de doença devido a complicações cirúrgicas tardias e deterioração do estado de saúde geral após 3 e 36 meses após a cirurgia, respectivamente. Na tabela 3 é relatado o desfecho clínico dos 25 pacientes de nossa série de casos de acordo com o tratamento primário local. Sobrevida global de toda a série de 25 pacientes com cordoma. Resultado clínico de acordo com o tratamento primário local de 25 pacientes com cordoma. Discussão Os cromordomas representam menos de 5 de todos os tumores ósseos e sua avaliação histológica é freqüentemente adiada devido a sinais e sintomas não típicos de doença com diagnóstico clínico freqüente de dor pélvica ou vertebral e irradiada devido a patologia discogênica ou específica. A modalidade lenta do crescimento biológico, associada a uma incidência relativamente baixa de disseminação metastática, faz da cirurgia o tratamento primário deste tumor ósseo raro. Embora potencialmente curativo, uma ressecção em bloco livre de margem é muitas vezes muito difícil de obter devido aos locais anatômicos de origem do cordoma, isto é, base do crânio, coluna vertebral e sacro. Além disso, a cirurgia é freqüentemente realizada em centros não encaminhados, às vezes sem um diagnóstico histológico específico pré-cirúrgico e sem qualquer experiência técnica para realizar uma ressecção ampla. A extensão das margens é, de fato, um fator prognóstico muito importante correlacionado com a incidência de recidivas locais e sobrevida global. Na experiência do Hospital Maggiore de Bolonha (Itália) em 52 pacientes tratados ao longo de um período de cinquenta anos até 2002, apenas 20 dos pacientes operados com margens seguras apresentaram recorrência local com uma sobrevida livre de recaída de 56 a 94 meses 8 . Esta porcentagem cresceu até 100 dos pacientes submetidos a radioterapia isolada ou cirurgia inadequada com ILM com detecção de recidiva local dentro de 17-20 meses a partir da cirurgia primária. O papel central de uma cirurgia radical adequada para assegurar o controle de doenças a longo prazo foi, além disso, demonstrado por Tzortzidis et al, em uma série recente de 74 pacientes com cordões de base craniana primária ou recorrente 9. A sobrevivência sem recorrência aos 10 anos foi de 31 para todo o grupo de pacientes, mas foi de 42 para os pacientes operados principalmente com ressecção microcirúrgica agressiva e 26 para os casos de reoperação (p .0001). Na análise retrospectiva de Bergh et al, em 39 pacientes com cordoma do sacro e coluna móvel, apenas 4 dos 23 pacientes (17) em quem WM poderia ser obtido, desenvolveram recaídas locais em contraste com 13 dos 16 pacientes (81) Com cirurgia inadequada 20. A recorrência local foi significativamente associada a um risco aumentado de metástase e morte relacionada ao tumor (p lt .001). A adequação da ressecção cirúrgica final foi, no entanto, não encontrada relacionada à taxa de metástases sendo essencialmente o mesmo (aproximadamente 30) para aqueles pacientes com WM como para aqueles com excisão intralesional ou marginal. Na análise multivariada, o modelo avançado passo a passo de Cox revelou que o desempenho de um procedimento de diagnóstico invasivo fora do centro do tumor era um fator prognóstico independente para recidiva local e metástase, enquanto que as margens cirúrgicas inadequadas eram um fator prognóstico adverso independente para recorrência local e tumor - Morte relacionada. Outros fatores prognósticos adversos independentes foram necrose tumoral microscópica para recorrência local, ki-67gt5 para metástases e maior tamanho do tumor para morte relacionada ao tumor, respectivamente. Em nossa série de 25 pacientes, 22 foram submetidos à cirurgia de lesão primária entre 1995 e 2008 (4 pacientes em nosso centro de câncer de 2004). A cirurgia inicial de WM foi obtida em 5 pacientes, enquanto a ILM resultou nos 17 pacientes restantes. Um dos 5 pacientes com margens amplas de ressecção ainda não possui evidência de doença aos 20 meses, enquanto dois pacientes morreram sem evidência de doença após 3 e 36 meses após a cirurgia. Os dois pacientes restantes desenvolveram uma doença metastática distante sem recorrência local após 90 meses e uma recaída local e distante da doença aos 6 meses da cirurgia, respectivamente. Num período médio de seguimento de 48 meses, quase todos os pacientes (16 de 17, 94) com cirurgia não segura (ILM) sofreram a primeira progressão local da doença após uma mediana de 18 meses. Apenas um paciente com ressecção intralesional está atualmente sem evidências radiológicas e clínicas de progressão local, mas o seguimento pós-cirúrgico ainda é curto (7 meses). Tendo em conta todos os pacientes tratados cirurgicamente, o tempo médio para a primeira evidência de progressão recorrente local da doença foi de 26 meses com uma sobrevida livre de progressão local de 2 anos de 53. O número médio de recidivas locais totais por paciente foi de 1 (intervalo: 1-3) e a cirurgia foi o tratamento de escolha em todos os casos, exceto em três, os tratados exclusivamente com radioterapia. A terapia de radiação de fótons convencionais é praticamente ativa e precisa, além disso, ser administrada em doses altas e, muitas vezes, relativamente tóxicas (60-65 Gy) para obter um efeito curativo 21. Pode ter um papel como tratamento complementar em pacientes com margens próximas ou intralesionais ou como terapia definitiva em pacientes não resecáveis, mesmo que um controle local de 5 anos possa ser obtido em muito menos de 50 pacientes 6. 22. 23. Mais recentemente, a introdução de novas técnicas como a terapia de radiação de intensidade modulada (IMRT) e a radio-cirurgia estéreo-tática levaram à possibilidade de administrar doses altas de fótons com o tecido circundante que resultou na melhoria da tolerabilidade ao tratamento 24. 25. Com a intenção de oferecer melhor controle de tumor e menos efeitos colaterais, empregados como prótons ou partículas carregadas (íons de carbono, hélio ou néon) foram empregados com resultados clínicos interessantes. 27. Em particular, as séries publicadas de radioterapia de prótons em doses elevadas mostraram uma taxa de controle de 5 anos de 50-60, mesmo que essa abordagem ainda estivesse pouco disponível em relação à radioterapia de feixe externo 28. 29. Apenas três dos 22 pacientes operados de nossa série foram tratados com radioterapia complementar (prótons para dois pacientes e radioterapia convencional para um paciente) após a cirurgia primária. Todos os três pacientes apresentaram ILM e sofreram uma progressão posterior da doença (dois locais e um à distância). Em nossa pesquisa, sete pacientes (28) desenvolveram uma doença metastática em um período médio desde o primeiro diagnóstico de 81 meses. Cinco destes sete pacientes obtiveram ILM na primeira cirurgia e todos desenvolveram doença metastática após a recaída local. Um dos dois pacientes restantes com WM desenvolveu doença metastática exclusiva e a outra doença metastática após a recaída local. O tecido pulmonar, osso e macio foram as localizações distantes mais freqüentes. Pacientes com doença não resecável (ou doença resecável, mas através de cirurgia altamente mutilante), bem como pacientes com disseminação metastática podem ter pouca chance terapêutica de cura ou, pelo menos, controle de crescimento tumoral. Quanto a outras neoplasias de baixo grau, a sensibilidade à quimioterapia é muito baixa e geralmente relatada no subgrupo muito pequeno de pacientes com descoriformes dentífricos de alto grau com agentes ativos em sarcomas 13. Um estudo prospectivo de fase II com inibidor de topoisomerase I 9-nitro-camppticina foi conduzido por Chugh et al com apenas uma (7) resposta objetiva em 15 pacientes com cordoma e uma sobrevida livre sem progressão de 47 e 33 em 3 e 6 meses, respectivamente 30. Experiências de casos únicos de respostas a alcalóides de vinka e agentes de alquilação foram relatados, bem como a talidomida, um agente antiangiogênico 17. 31. 32. O advento da era da terapia alvo abriu novas perspectivas para esta doença rara e chemo-resistente. O IM em uma dose diária de 800 mg foi empregado em 6 pacientes com uma resposta tissular não dimensional prevalente (como evidenciado pelas características CT e RMN), mas uma melhora sintomática e uma evidência citológica de alterações do tipo regressivo e figuras apoptóticas 33. Sucessivamente, em análises bioquímicas moleculares dos três receptores direcionados pela IM (PDGFRB, PDGFRA e KIT) em uma série de 31 pacientes com cordoma, comprovou-se que o PDGFRB foi altamente expresso e fosforilado enquanto PDGFRA e KIT foram menos expressos, mas igualmente ativados 14 . These results, together with the absence of gain-of-function mutations and the presence of cognate ligands, strongly supported the hypothesis that the activation mechanism is the autocrineparacrine loop. The clinical activity of IM at 800 mg daily dose was explored in a recent multicenter phase II prospective trial on 55 (7 of whom included in the present series) patients with locally advanced or metastatic chordomas with biomolecular or immunohistochemical evidence of PDGFR activation andor presence of PDGFB 15 . A clinical benefit rate (complete response plus partial response plus stable disease 6 months) was obtained in 71 of 44 evaluable patients. The median progression-free survival was 39 weeks and 35 of patients were free from progression at 1 year. Interestingly, a subjective pain relief was reported by 64 of 39 symptomatic patients. A synergy between IM and cisplatin was, furthermore, assumed by the evidence of a restoration of response to the tyrosine-kinase inhibitor with adding a low dose of the cytotoxic agent 34 . Also, in the present case series, over 50 of patients experienced symptomatologic pain improvement with reducting the use of analgesics during IM treatment. The full dose of 800 mg daily was poorly tolerated for long periods and the majority of patients underwent a dose reduction to 400-600 mg daily. As for other solid tumours, most chordomas strongly express epidermal growth factor receptor (EGFR) and the hepatocyte growth factorscatter factor receptor c-Met and some promising responses to molecularly target agents such as cetuximab and gefitinib were described 16. 35 . The evidence of AKT activation in a small subgroup of patients has, moreover, led to test the adjunctive administration of the mammalian target of rapamycin (mTOR) inhibitor sirolimus to patients with secondary IM resistant chordomas demonstrating a re-establishment of tumour response 36 . In table 4 are summarized the results of recent retrospective and prospective studies on chordoma patients demonstrating a growing interest for integration of locoregional approaches (surgery and radiotherapy) with systemic treatments like above all targeted agents, especially in the setting of metastatic disease where median overall survival is reported to be less than one year 5. 7. 10. 20 Recent published chordoma retrospective and prospective studies with multidisciplinary approach. WM: wide margins IL: intralesional margins M: marginal margins PVB: cisplatinumvinblastinebleomycin OS: overall survival DFS: disease-free survival IM: imatinib mesylate CDF: continuously disease free 9-NC: 9-nitro-camptothecin PR: partial response SD: stable disease TTP: time to progression PFS: progression-free survival CR: complete response P: cisplatinum. Conclusions To conclude, despite the progress of current surgical techniques and some encouraging results with the use of targeted therapy, disease control and long-term patients prognosis are still poor and chordoma results, generally, in a long-lasting life-affecting disease. Nevertheless, specific experience of the multidisciplinary team (surgeons, medical oncologists, radiotherapists, pathologists, radiologists) is a very important pre-requisite in succeeding to improve patients quality of life and, hopefully, outcome. Declarations Acknowledgements We would like to thank Dr. E. Tamborini and Dr. F. Perrone (Department of Pathology, National Cancer Institute of Milan, Italy) for their kind collaboration in determining the presence of PDGFR - ligand. Written consent for publication of FDG PET scan images was obtained from the patient. Authors original submitted files for images Below are the links to the authors original submitted files for images. Department of Radiology, Regina Elena National Cancer Institute References Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun MJ: Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin. 2007, 57 (1): 43-66. 10.3322canjclin.57.1.43. View Article PubMed Google Scholar Chugh R, Tawbi H, Lucas DR, Biermann JS, Schuetze SM, Baker LH: Chordoma: the nonsarcoma primary bone tumor. Oncologist. 2007, 12 (11): 1344-1350. 10.1634theoncologist.12-11-1344. View Article PubMed Google Scholar Pea CE, Horvat BL, Fisher ER: The ultrastructure of chordoma. Am J Clin Pathol. 1970, 53 (4): 544-551. 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